Konfirmasi Pembayaran 
        
       | 
    
      | Name *
       | 
      
         
 
 | 
    
      | Perusahaan
       | 
      
         
 
 | 
    
      | Telp / Handphone
       | 
      
         
 
 | 
    
      | Harian / Koran *
       | 
      
         
Mis : Kompas
         
 | 
    
      | Jenis Iklan
       | 
      
         
Misa: Lowongan, Kolom, Display, Paket, RUPS, Dll
         
 | 
    
      | Ukuran Iklan *
       | 
      
         
Mis : 1 X 100 mm, 5 X 400 mm
         
 | 
    
      | Tanggal Tebit *
       | 
      
         
Mis : 15/01/2012
         
 | 
    
      | Transfer *
       | 
      
         
 
 | 
    
      | Total Transfer *
       | 
      
         
 
 | 
    
      | Bukti Transfer *
       | 
      
         
Format : Jpg/ Gif/ Png
         
 | 
    
      | Tanggal Transfer *
       | 
      
         
Mis : 15/01/2012
         
 | 
    
      | Email *
       | 
      
         
Acc Materi Iklan Yang Akan Terbit Via Email
         
 | 
    
      | Message
       | 
      
         
Iklan Anda Akan Terbit Setelah Kami Menerima Konfirmasi Pembayaran dari Anda, Iklan Akan Akan Terbit Setelah Anda Memberikan ACC Pada Materi
          Iklan.
         
 | 
    
      
          
            | Image Verification
             | 
           
             
             | 
            
 | 
           
 
 | 
    
      |  
       |